患者姓名：
年龄：
性别：
先生
女士
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您的疝气在：
左侧
右侧
双侧
平卧时用手推送疝气：
可消退
不可消退
疝气脱出时如：
枣样
核桃样
鸡蛋样
拳头样
已于
年
月作过：
左侧
右侧
双侧疝气手术， 术后
年复发
备注：